Автор: Артем Куценко, тренер Медсанбат
Поранення кінцівок сучасними видами вогнепальної зброї відрізняються чисельністю, великим руйнуванням м’яких тканин і кісток, нерідко пошкодженням великих магістральних судин і нервових стовбурів, а також відривом сегментів кінцівок.
Рани при вогнепальних переломах завжди дуже складної будови. Кісткові уламки заносяться далеко від місця перелому і потрапляють у м’які тканини, утворюючи додаткові ранові канали.
Наявність у рані розтрощених тканин, вільно лежачих кісткових уламків, згустків крові та м’яких тканин створить сприятливі умови для розвитку раневої інфекції.
Класифікація вогнепальних переломів кінцівок:
1.За видом снаряда, який поранив :
А) кульові;
Б) осколкові.
2.За характером поранення:
А) наскрізні;
Б) сліпі;
В) дотичні.
3.За видом перелому:
А) неповні – дірчасті, крайові;
Б) повні – поперечні, косі, гвинтоподібні, поздовжні, осколкові, роздроблені, з первинним дефектом кістки.
4.За локалізацією: ключиця, лопатка, плечова кістка, кістки передпліччя і кисті, стегнова кістка, кістки гомілки і стопи.
5.За рівнем переломів довгих трубчастих кісток: верхня третина, середня третина, нижня третина.
6.За супутніми пошкодженнями:
А) м’яких тканин: обмежені ушкодження, великі ушкодження, руйнування сегмента, первинні дефекти м’яких тканин.
Б) великі судини: з ушкодженням і без ушкодження, з компенсованою, некомпенсованою або незворотньою ішемією кінцівки.
В) нервові стовбури: з пошкодженням чи без пошкодження.
Долікарська допомога.
На полі бою бійці здійснюють само- і взаємодопомогу. Вона включає зупинку зовнішньої кровотечі (джгут, гемостатичні бинти), накладання пов’язки, що давить (ізраїльський бандаж або ІПП), іммобілізація кінцівки, протишокова терапія.
Кваліфікована хірургічна допомога повинна проводитися в максимально ранні терміни.
Завдання:
1.Зупинка кровотечі.
2.Виведення пораненого зі стану шоку.
3.Попередження ускладнень, в першу чергу гнійних.
4. Забезпечення сприятливого перебігу ранового процесу і загоєння рани.
- Поліпшення іммобілізації кінцівки.
Після стабілізації гемодинамічних показників проводять рентгенологічне обстеження, ПХО (первинна хірургічна обробка)
вогнепальної рани / перелому, яка є основним заходом, який попереджає розвиток ранової інфекції.
ПХО ран кінцівок включає:
- Широке розсічення рани, в основному вихідного отвору, з економним висіченням країв пошкодженої шкіри.
- Декомпресійну фасціотомію основних кістково-фасциальних футлярів по всій довжині пошкодженого сегмента, а при необхідності – і проксимального.
- Ревізію ранового каналу і всіх ранових кишень з видаленням згустків крові, сторонніх включень, дрібних кісткових осколків, не пов’язаних з м’якими тканинами.
- Висічення зруйнованих та позбавлених кровопостачання тканин (в основному підшкірно-жирової клітковини і м’язів) з урахуванням топографії судинно-нервових утворень.
- Багаторазове зрошення операційної рани під час операції 0,9% NaCl, 3% перекису водню і антисептичними розчинами з аспірацією промивної рідини.
- Збереження всіх великих кісткових уламків, а також дрібних, пов’язаних з окістям і м’якими тканинами.
- Відновлення магістрального кровотоку при пораненнях великих артерій шляхом їх тимчасового протезування.
- Повноцінне дренування рани шляхом виконання контрапертурних розрізів по задньо -бічній поверхні сегмента і введенням дренажних трубок з внутрішнім діаметром не менше 10мм для створення природного відтоку ранового вмісту.
- Навколоранову інфільтрацію і парентеральне введення антибіотиків широкого спектру дій.
- Пухку тампонаду серветками, змоченими антисептичними розчинами і сорбентами осмотичної дії.
- Адекватну іммобілізацію пошкодженого сегмента кінцівки лонгетно гіпсовими пов’язками, за відсутності – табельними транспортними шинами.
Гіпсова іммобілізація у функціонально вигідному положенні показана також пораненим після хірургічної обробки великих ран м’яких тканин навіть без пошкоджень кісток.
Показання до невідкладного хірургічного втручання:
– ушкодження великих магістральних судин,
– відриви і розтрощення кінцівок,
– ускладнення рани інфекцією.
Первинну хірургічну обробку проводять у повній відповідності з її принципами.
Якщо хірургічна обробка рани проводилась у ранні терміни і радикально, то після інфільтрації рани розчином антибіотиків м’язову рану закривають не густими кетгутовими швами, в глибину її вводять дренажну трубку для постійного або фракційного зрошення розчинами антисептиків і антибіотиками.
Коли хірургічну обробку проводять пізно, нерадикально і за наявності клінічних ознак запалену рану залишають відкритою, для хорошого відтоку виділень. Шкірну рану НЕ зашивають, застосовуючи в подальшому вторинні шви. Оперовану кінцівку іммобілізують гіпсовими лонгетами.
Так само як хірургічне лікування, для заповнення об’єму циркулюючої крові доцільно переливання крові та кровозамінних розчинів.