Автор: Артем Куценко, тренер Медсанбата
Ранения конечностей современными видами огнестрельного оружия отличаются множественностью, обширным разрушением мягких тканей и костей, нередко повреждением крупных магистральных сосудов и нервных стволов, а так же отрывами сегментов конечностей.
Раны при огнестрельных переломах всегда очень сложного строения. Костные отломки заносятся далеко от места перелома и внедряются в мягкие ткани, образуя дополнительные раневые каналы.
Наличие в ране размозженных тканей, свободно лежащих костных отломков, сгустков крови и мягких тканей создаст благоприятные условия для развития раневой инфекции.
Классификация огнестрельных переломов конечностей:
1.По виду ранящего снаряда:
А) пулевые;
Б) осколочные.
2.По характеру ранения:
А) сквозные;
Б) слепые;
В) касательные
3.По виду перелома:
А) неполные- дырчатые, краевые;
Б) полные- поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости.
4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени и стопы.
5.По уровню переломов длинных трубчатых костей: верхняя треть, средняя треть, нижняя треть.
6. По сопутствующим повреждениям
А) мягких тканей: ограниченные повреждения, обширные повреждения, разрушение сегмента, первичные дефекты мягких тканей.
Б) крупные сосуды: с повреждением и без повреждения, с компенсированной, некомпенсированной или необратимой ишемией конечности.
В) нервные стволы: с повреждением или без повреждения.
Доврачебная помощь.
На поле боя бойцы оказывают само- и взаимопомощь. Она включает остановку наружного кровотечения(жгут, гемостатические бинты), накладывание давящей повязки(израильский бандаж или ИПП), иммобилизация конечности, противошоковая терапия.
Квалифицированная хирургическая помощь должна производиться в максимально ранние сроки.
Задачи:
1.Остановка кровотечения.
2.Выведение раненого из состояния шока.
3.Предупреждение осложнений, в первую очередь гнойных.
4.Обеспечения благоприятного течения раневого процесса и заживления раны.
5.Улучшение иммобилизации конечности.
После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование, ПХО (первичная хирургическая обработка) огнестрельной раны / перелома, которая является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.
ПХО ран конечностей включает:
- Широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краёв поврежденной кожи.
- Декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости – и проксимального.
- Ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями.
- Иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей(в основном подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований.
- Многократное орошение операционной раны по ходу операции 0,9%NaCl, 3% перекись водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости.
- Сохранение всех крупных костных отломков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями.
- Восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования.
- Полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по задне-боковой поверхности сегмента и введением дренажных трубок с внутренним диаметром не менее 10мм для создания естественного оттока раневого содержимого.
- Околораневую инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действий.
- Рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими растворами и сорбентами осмотического действия.
- Адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми повязками, при отсутствии – табельными транспортными шинами.
Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении показана также раненым после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждений костей.
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
-повреждения крупных магистральных сосудов,
-отрывы и размозжения конечностей,
-осложнения раневой инфекцией.
Первичную хирургическую обработку производят в полном соответствии с её принципами.
Если хирургическая обработка раны производилась в ранние сроки и радикально, то после инфильтрации раны раствором антибиотиков мышечную рану закрывают редкими кетгутовыми швами, в глубину её вводят дренажную трубку для постоянного или фракционного орошения растворами антисептиков и антибиотиками.
Когда хирургическую обработку производят поздно, нерадикально и при наличии клинических признаков воспаления рану оставляют зияющей, для хорошего оттока отделяемого.Кожную рану не зашивают, применяя в последующем вторичные швы.Оперированную конечность иммобилизируют гипсовыми лонгетами.
Наряду с хирургическим лечением для восполнения объема циркулирующей крови целесообразно переливания крови и кровозамещающих растворов.